Кубок Главы Пушкинского муниципального  района Московской области по автомотоспорту 2 этап, открытый чемпионат Пушкинского муниципального района по автомотоспорту «Кабанья тропа – осень 2017»	Стартовый № ____
(Заполняется организатором)
Дата заполнения:_________2017	
Стартовый номер
Предварительный (желаемый)	

ФИО 1 пилота:*	

Регион прописки 1 пилота:*	

№ и категория автомобильной лицензии РАФ 1 пилота (если есть): 	

Присвоенный спортивный разряд 1 пилота:	

Год рождения 1 пилота:	

Телефон 1 пилота:	

Электронная почта 1 пилота:	

ФИО 2 пилота(штурмана)*	

Регион прописки 2 пилота*	

№ и категория автомобильной лицензии РАФ 2 пилота (если есть):	

Присвоенный спортивный разряд 2 пилота:	

Год рождения 2 пилота:	

Телефон 2 пилота:	

Электронная почта 2 пилота:	

Клуб 	

Машина	

Гос. номер	

Колеса	

Лебедка	

Категория	

_________________________________________________________________________________________
Техническая комиссия: (*заполняется техническим комиссаром организатора. В случае отрицательного решения комиссара, участник к соревнованию не допускается)Нужное подчеркивает комиссар. 

Огнетушитель
[  ]	
Аккумулятор зафиксирован
[  ]	
Корозащитная стропа
[  ]	
Аптечка первой мед. Помощи
[  ]	
Буксировочная стропа
[  ]	

Лебедка опечатана
[  ]	
Каркас безопасности
[  ]	

Шлемы в экипаже
[  ]	
Сигнальные жилеты на экипаж
[  ]	
Комментарий тех комиссара (если есть)

Подпись комиссара: ___________
_________________________________________________________
Примечание: Все поля кроме поля «Техническая комиссия» и «ЗАЯВКА УЧАСТНИКА №» заполняются участником самостоятельно.
С РЕГЛАМЕНТОМ ОЗНАКОМЛЕН, К ПРАВИЛАМ ПРЕТЕНЗИЙ НЕ ИМЕЮ.	
1 Пилот:       Подпись ____________                                           2 пилот:           Подпись ________________