ЗАЯВКА УЧАСТНИКА № __        __
(номер участника присваивается организатором)
Наименование мероприятия:  Кубок Главы по внедорожным видам автоспорта 2014, дисциплина трофи GPS/ГЛОНАС ориентирование, этап 1.

Категория:
(в скобках [ ] , напротив нужной категории, 
указать V )
Кабанчик [  ]
Кабан [  ]         
Реальный кабан [  ]
Секач[  ]
Квадро-кабан [  ]  

От участника:
- Я сам знаю, сколько алкоголя могу принять.

-Я сам рассчитываю свои силы. 

-Я сам отвечаю за свои поступки.

-Я принимаю все условия оплаты и условия моего участия в этом соревновании. 

-Я гарантирую отсутствие оружия (огнестрельного, пневматического, холодного) у моего экипажа и моих гостей/техперсонала. 

-Я освобождаю Организатора от ответственности как за возможные убытки и ущерб, нанесенные Мне, Моему экипажу, Моим гостям/Техперсоналу, или их имуществу во время соревнования, так и за убытки и ущерб, причиненные Мною, Моим Экипажем, Моими Гостями, Техперсоналом третьим лицам и их имуществу.

НИК	
ФИО	
Телефон	

Пилот 	

	

Штурман 	

	

Другие лица

	

Город:  ___________________     Клуб: __________________
Дата заполнения: __ /__ /___

Марка автомобиля:	

Гос.Номер:	

Прозвище автомобиля:	

Электронная почта:	

Оборудование автомобиля: 
Лебедка (да/нет)	

Колеса (размерность в дюймах)	

_________________________________________________________
Техническая комиссия: (*заполняется техническим комиссаром организатора.
В случае отрицательного решения комиссара, участник к соревнованию не допускается)
Нужное подчеркивает комиссар. 

Огнетушитель 	
Есть	
Нет

Аккумулятор зафиксирован	

Корозащитная стропа
(только для автомобилей оборудованных лебедкой)	

Аптечка первой медицинской помощи	

Буксировочная стропа

	

Подпись комиссара: ___________
_________________________________________________________
Примечание: Все поля кроме поля «Техническая комиссия» и «ЗАЯВКА УЧАСТНИКА №» заполняются участником самостоятельно.
С РЕГЛАМЕНТОМ ОЗНАКОМЛЕН, К ПРАВИЛАМ ПРЕТЕНЗИЙ НЕ ИМЕЮ.	
Пилот:       Подпись ____________   Штурман:           Подпись ________________