ЗАЯВКА УЧАСТНИКА № __        __
(номер участника присваивается организатором)
Наименование мероприятия:  Кубок Главы Пушкинского Муниципального района  по внедорожным видам авто-мото спорта 2016 , дисциплина трофи GPS/ГЛОНАС ориентирование, этап 1, весна.

Категория:
(в скобках [ ] , напротив нужной категории, 
указать V )
Кабанчик [  ]
Кабан [  ]         
Реальный кабан [  ]
Секач[  ]
Квадро-кабан [  ] 

От участника:
- Я сам знаю, сколько алкоголя могу принять.

-Я сам рассчитываю свои силы. 

-Я сам отвечаю за свои поступки.

-Я принимаю все условия оплаты и условия моего участия в этом соревновании. 

-Я гарантирую отсутствие оружия (огнестрельного, пневматического, холодного) у моего экипажа и моих гостей/техперсонала. 

-Я освобождаю Организатора от ответственности как за возможные убытки и ущерб, нанесенные Мне, Моему экипажу, Моим гостям/Техперсоналу, или их имуществу во время соревнования, так и за убытки и ущерб, причиненные Мною, Моим Экипажем, Моими Гостями, Техперсоналом третьим лицам и их имуществу.

	Стартовый номер
предварительный	
00	

Фамилия пилота	

Имя пилота	

Фамилия штурмана	

Имя штурмана	

Город	

Клуб	

Телефон	

E-mail	

Машина	

Гос. номер	

Колеса	

Лебедка	

Категория	

_________________________________________________________
Техническая комиссия: (*заполняется техническим комиссаром организатора.
В случае отрицательного решения комиссара, участник к соревнованию не допускается)
Нужное подчеркивает комиссар. 

Огнетушитель 	
Есть	
Нет

Аккумулятор зафиксирован	

Корозащитная стропа
(только для автомобилей оборудованных лебедкой)	

Аптечка первой медицинской помощи	

Буксировочная стропа

	

Подпись комиссара: ___________
_________________________________________________________
Примечание: Все поля кроме поля «Техническая комиссия» и «ЗАЯВКА УЧАСТНИКА №» заполняются участником самостоятельно.
С РЕГЛАМЕНТОМ ОЗНАКОМЛЕН, К ПРАВИЛАМ ПРЕТЕНЗИЙ НЕ ИМЕЮ.	

Пилот:       Подпись ____________   Штурман:           Подпись ________________