Заявочная ведомость № __        __
(номер участника присваивается организатором)
Наименование мероприятия: Кабаньи бега зима 2018 (Дисциплина: Джип кросс, джип-спринт, 3 этап кубка Главы ПМР МО по автомотоспорту)

- Подписывая заявочную ведомость я соглашаюсь с регламентом и правилами мероприятия.
		
НИК	
ФИО	
Телефон	

1 Пилот 	

	

2 пилот (Штурман) 	

	

Город:  ___________________     Клуб: __________________
Дата заполнения: __ /__ /___

Марка автомобиля:	

Гос.Номер:	

Электронная почта:	

Техническая комиссия: (*заполняется техническим комиссаром организатора.
В случае отрицательного решения комиссара, участник к соревнованию не допускается)
Нужное подчеркивает комиссар. 

Позиция:	
Заполняется Тех. Комиссаром

Огнетушитель	
I__I	

Аккумулятор зафиксирован	

I__I	

Буксировочные проушины, перед, зад	
I__I

Аптечка первой медицинской помощи	
I__I	

Незакрепленные в салоне предметы отсутствуют	
I__I	

Подпись комиссара: ___________
_________________________________________________________
Примечание: Все поля кроме поля «Техническая комиссия» и «ЗАЯВКА УЧАСТНИКА №» заполняются участником самостоятельно.	

1 Пилот:   Подпись ___________     2 Пилот (Штурман):    Подпись ________________