Заявочная ведомость № __        __
(номер участника присваивается организатором)
Наименование мероприятия: Кабаньи бега 2013, Осень 2013 - Кубок Главы Ашукинского городского поселения ЭТАП 3 (Дисциплина: Джип кросс)

От участника:
- Я сам знаю, сколько алкоголя могу принять.

-Я сам рассчитываю свои силы. 

-Я сам отвечаю за свои поступки.

-Я принимаю все условия оплаты и условия моего участия в этом соревновании. 

-Я гарантирую отсутствие оружия (огнестрельного, пневматического, холодного) у моего экипажа и моих гостей/техперсонала. 

-Я освобождаю Организатора от ответственности как за возможные убытки и ущерб, нанесенные Мне, Моему экипажу, Моим гостям/Техперсоналу, или их имуществу во время соревнования, так и за убытки и ущерб, причиненные Мною, Моим Экипажем, Моими Гостями, Техперсоналом третьим лицам и их имуществу.

- Подписывая заявочную ведомость вы соглашаетесь с правилами, и регламентом.
		
НИК	
ФИО	
Телефон	

Пилот 	

	

Штурман 	

	

Город:  ___________________     Клуб: __________________
Дата заполнения: __ /__ /___

Марка автомобиля:	

Гос.Номер:	

Электронная почта:	

Оборудование автомобиля: 

Колеса (размерность в дюймах)	

Каркас безопасности	

_________________________________________________________
Техническая комиссия: (*заполняется техническим комиссаром организатора.
В случае отрицательного решения комиссара, участник к соревнованию не допускается)
Нужное подчеркивает комиссар. 

Позиция:	
Заполняется Тех. Комиссаром

Огнетушитель	
I__I	

Аккумулятор зафиксирован	

I__I

Буксировочные проушины, перед, зад	
I__I

Аптечка первой медицинской помощи	
I__I	

Подпись комиссара: ___________
_________________________________________________________
Примечание: Все поля кроме поля «Техническая комиссия» и «ЗАЯВКА УЧАСТНИКА №» заполняются участником самостоятельно.	

Пилот:              Подпись ________________
Штурман:           Подпись ________________