ЗАЯВКА УЧАСТНИКА № __        __
(номер участника присваивается организатором)
Наименование мероприятия: Кабанья тропа 2011

Категория:
(в скобках [ ] , напротив нужной категории, 
указать V )
Кабанчик      [  ]
Кабан         [  ]
Реальный кабан [  ]
Секач         [  ]

От участника:
- Я сам знаю, сколько алкоголя могу принять.

-Я сам рассчитываю свои силы. 

-Я сам отвечаю за свои поступки.

-Я принимаю все условия оплаты и условия моего участия в этом соревновании. 

-Я гарантирую отсутствие оружия (огнестрельного, пневматического, холодного) у моего экипажа и моих гостей/техперсонала. 

-Я освобождаю Организатора от ответственности как за возможные убытки и ущерб, нанесенные Мне, Моему экипажу, Моим гостям/Техперсоналу, или их имуществу во время соревнования, так и за убытки и ущерб, причиненные Мною, Моим Экипажем, Моими Гостями, Техперсоналом третьим лицам и их имуществу.

НИК	
ФИО	
Телефон	

Пилот 	

	

Штурман 	

	

Другие лица

	

Город:  ___________________     Клуб: __________________
Дата заполнения: __ /__ /___

Марка автомобиля:	

Гос.Номер:	

Прозвище автомобиля:	

Электронная почта:	

Оборудование автомобиля: 
Лебедка (да/нет)	

Колеса (размерность в дюймах)	

	

_________________________________________________________
Техническая комиссия: (*заполняется техническим комиссаром организатора.
В случае отрицательного решения комиссара, участник к соревнованию не допускается)
Нужное подчеркивает комиссар. 

Огнетушитель 	
Есть	
Нет

Аккумулятор зафиксирован	
Да	
нет	

Корозащитная стропа
(только для автомобилей оборудованных лебедкой)	
Есть	
Нет	

Аптечка первой медицинской помощи	
Есть	
Нет	

Буксировочная стропа
	
Есть	
Нет	

Комиссар: ______________    Подпись комиссара: ___________
_________________________________________________________

Примечание: Все поля кроме поля «Техническая комиссия» и «ЗАЯВКА УЧАСТНИКА №» заполняются участником самостоятельно.	

Пилот:              Подпись ________________
Штурман:           Подпись ________________